(근로복지공단) 장해등급 판정통합심사 운영규정[시행 2023.1.1.] [근로복지공단규정 제1355호, 2022.12.26., 일부개정]근로복지공단 보험급여부, 052-704-7424

(근로복지공단) 장해등급 판정통합심사 운영규정
[시행 2023.1.1.] [근로복지공단규정 제1355호, 2022.12.26., 일부개정]
근로복지공단 보험급여부, 052-704-7424

       제1장 총칙

 제1조(목적) 이 규정은 「산업재해보상보험법」에 따른 장해등급을 신속·공정하게 판정하기 위하여 설치된 권역별 장해판정 통합심사기관의 장해등급 판정 통합심사 업무를 효율적으로 처리하기 위하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.
 제2조(용어의 정의) 이 규정에서 사용하는 용어의 뜻은 다음 각 호와 같다.

1. "통합심사"란 전문적인 심사가 필요한 장해유형에 대하여 권역별 통합심사기관에서 진료기록을 분석하고 장해판정위원회 심의를 거쳐 장해상태를 심사하고 그 결과를 통보하는 일련의 과정을 말한다.

2."통합심사기관"이란 권역별로 통합심사업무를 수행하는 소속기관을 말한다.

3. "장해판정위원회"란 장해상태의 전문적인 심사를 위하여 통합심사기관에 두는 자문의사로 구성된 심의 협의체를 말한다.

4. "장해심사지원팀"이란 통합심사를 원활하게 수행하기 위하여 통합심사기관 산재의학센터 또는 재활보상부에 두는 지원조직을 말한다.

5. "심사담당자"란 장해심사지원팀 직원으로서 통합심사 의뢰된 사건의 진료기록 분석 및 검토 등 업무를 수행하는 직원을 말한다.

6. "소속기관장"이란 공단의 「직제규정」에 따른 지역본부장 또는 지사장을 말한다.

7. "심사사건"이란 통합심사 대상으로서 장해상태 및 장해등급을 결정하기 위하여 통합심사 의뢰된 사건을 말한다.

       제2장 통합심사기관

 제3조(통합심사기관) 통합심사업무를 효율적으로 수행하기 위하여 권역별로 장해판정 통합심사기관을 두며, 권역별 통합심사기관 및 관할은 별표 1에서 정하는 바에 따른다.

 제3조의2(관할의 조정) ① 소속기관장은 별표 1에 따른 통합심사기관의 관할에도 불구하고 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우로서 통합심사 대상자가 거주지에서 가까운 통합심사기관에서 장해심사를 받기를 원하면 그 통합심사기관으로 장해심사를 의뢰할 수 있다. 이 경우 소속기관장은 통합심사 대상자로부터 그의 거주지를 확인할 수 있는 서류를 제출받아 첨부하여야 한다.

1. 거주지에서 별표 1에 따른 통합심사기관까지 이동거리가 200km 이상인 경우

2. 대중교통수단으로 거주지에서 별표 1에 따른 통합심사기관까지 이동시간이 2시간 이상인 경우

② 통합심사기관장은 접수일로부터 20일 이내에 제12조제2항에 따른 각 호의 장해를 심사하기 위한 장해판정위원회의 구성이 곤란한 경우에는 장해심사가 가능한 다른 통합심사기관장과 협의한 후 그 기관으로 장해심사를 의뢰할 수 있다.  <개정 2022. 12. 26.>

③ 제주지사장은 별표 2에 따른 통합심사 대상에 해당하는 산재근로자의 장해등급 등에 대한 결정을 하는 경우 그 산재근로자의 거주지가 제주지사의 관할지역 외에 있으면 거주지를 관할하는 통합심사기관장에게 장해심사 등을 의뢰할 수 있다. 다만, 의학적으로 출석심사가 필요하다고 인정되는 경우 또는 산재근로자가 출석을 희망하는 경우로 한정한다.  <개정 2022. 12. 26.>

 제4조(장해판정위원회 구성 및 운영) 심사사건에 대한 장해상태 확인에 있어 전문적인 장해심사를 지원하기 위하여 통합심사기관에 장해판정위원회를 둔다. 장해판정위원회 세부운영에 대한 사항은 제5장에서 별도로 정한다.

 제5조(장해심사지원팀 운영) ① 통합심사 업무를 지원하기 위하여 통합심사기관 산재의학센터 또는 재활보상부에 장해심사지원팀을 둔다.

② 장해심사지원팀은 심사사건 사전 검토, 진료기록 분석, 장해판정위원회 운영 지원 업무를 담당한다.

③ 장해심사지원팀장은 3급 직원으로 하되, 심사건수 및 통합심사기관 사정에 따라 겸직할 수 있다.

       제3장 통합심사 대상 및 의뢰

 제6조(통합심사 대상) ① 통합심사 대상은 별표 2에 따른다.

1. 삭제  <2018. 11. 30.>

2. 삭제  <2018. 11. 30.>

3. 삭제  <2018. 11. 30.>

4. 삭제  <2018. 11. 30.>

② 삭제  <2018. 11. 30.>

③ 삭제  <2018. 11. 30.>

④ 삭제  <2018. 11. 30.>

 제7조(통합심사 대상 여부 판단 등) ① 소속기관장은 「산업재해보상보험법」(이하 "법"이라 한다) 제57조에 따른 장해급여청구서가 접수되거나 같은 법 제59조에 따른 재판정을 실시하는 경우 장해진단서(재판정의 경우 같은 법 제119조에 따른 진찰결과) 및 보험급여원부 내용 등을 확인하여 제6조에 따른 통합심사 대상 여부를 판단하여야 한다.  <개정 2021. 7. 26.>

② 삭제  <2016. 9. 1.>

 제8조(통합심사 의뢰 시 확인사항) ① 소속기관장은 별표 2에 따른 통합심사 대상으로 판단되면 통합심사기관에 장해상태 등에 대한 심사를 의뢰하여야 한다. 이 경우 별표 3의 장해유형별 진료기록 및 검사기록 목록을 참고하여 필요한 자료를 첨부하여야 한다.  <개정 2021. 7. 26.>

② 소속기관장은 법 제59조에 따른 재판정 대상으로서 장해등급 제1급부터 제3급까지에 해당하는 경우에는 취업여부 및 운전면허 취득, 적성검사 통과 여부 등을 확인하여 그 결과를 첨부하여야 한다.

③ 삭제  <2017. 1. 23.>

④ 소속기관장은 재해일 이후 3개월 이내 치유된 경우 또는 의학적으로 증상고정 여부에 대한 판단이 필요한 경우에는 의학적 자문을 받아 증상고정 여부를 판단하고 증상고정으로 인정되는 경우에만 통합심사를 의뢰하여야 한다.

 제9조(통합심사 의뢰사실 통지) ① 소속기관장은 통합심사를 의뢰하는 때에는 그 사실을 유선, 문자메시지, 문서 등으로 산재근로자에게 알려야 한다.

② 제1항에 따른 통지에 있어 통합심사 내용과 통합심사기관에서 출석요청 한다는 사실 등 향후 업무처리절차를 상세히 안내하여야 한다.

       제4장 심사사건 지정 및 검토

 제10조(심사사건 접수 및 심사담당자 지정) ① 통합심사기관장은 심사사건이 접수되면 접수된 순번에 따라 심사담당자를 지정하여야 한다.

② 통합심사기관장은 심사사건의 특성 등을 고려하여 전문적인 진료분석이 필요하다고 인정되는 경우에는 행정직(심사)을 우선하여 심사담당자로 지정할 수 있다.

 제11조(심사사건 검토 등) ① 심사담당자는 심사사건에 대하여 장해진단서 및 진료기록부 내용 등을 면밀히 검토하여야 한다.

② 제1항에 따라 심사사건을 검토하는 때에는 다음 각 호의 사항을 확인하여야 한다.

1. 심사사건이 통합심사대상에 해당하는지 여부

2. 장해진단서 및 진료기록부 등 관련자료가 제출되었는지 여부

③ 제2항에 따른 진료기록 검토 결과, 제7급 이상에 해당하는 신경·정신계통장해 또는 흉복부장기장해가 남은 경우에는 진료기록 분석 후 별지 제1호 서식에 따라 그 결과를 작성하여 장해판정위원회 심의 시 활용하도록 하여야 한다. 다만, 「부정수급조사업무처리규정」 제8조에 따른 진료기록 분석 자료가 있을 경우 별지 제1호 서식의 작성을 생략할 수 있다.  <개정 2021. 7. 26.>

④ 심사사건이 제6조제1항 별표 2의 제4호에 해당하는 경우에는 제8조제2항에 따른 결과 등을 확인하고 장해판정위원회 심의 시 활용하도록 하여야 한다.

⑤ 진료기록 분석과정에서 진료기록이 누락되어 있는 경우에는 소속기관장에게 자료의 보완을 요청할 수 있으며, 장해진단서 상 장해등급이 제1급부터 제7급까지에 해당하여 전문적인 진료분석이 필요한 경우에는 필요한 자료를 직접 확보하여 신속하게 분석을 할 수 있다.

 제12조(장해상태 확인을 위한 출석요청 등) ① 통합심사기관장은 장해상태 확인을 위하여 유선, 문자메시지, 문서 등으로 산재근로자에게 지정된 장해판정위원회 심의일자에 공단에 출석하도록 요청하여야 한다.

② 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 출석을 생략할 수 있다. 다만, 의학적으로 출석심사가 필요하다고 인정되는 경우 또는 산재근로자가 출석을 희망하는 경우에는 출석하게 할 수 있다.

1. 눈, 귀, 코, 입의 장해

2. 외상성 신경증 또는 장해진단서 상 제12급 이하의 신경·정신계통 장해

3. 흉복부장기의 장해

4. 팔·다리의 가관절 장해

5. 그 밖에 장해진단서, 진료기록부, 검사결과 등을 통한 서면심사만으로도 장해심사가 가능하다고 의학적으로 인정되는 경우

③ 「보상업무처리규정」 제9조의2에 따른 대리인이 산재근로자와 함께 장해판정위원회에 출석하여 의견 진술을 할 수 있다. 다만, 장해상태 확인을 위한 심사과정에는 그러하지 아니하다.

④ 제3항에 따라 대리인이 의견 진술을 원하는 경우 별지 제2호 서식에 그 취지와 이유를 기재하여 심의회의 개최 전 날까지 제출하여야 한다.

 제13조(장해상태에 대한 심사) ① 통합심사기관장은 심사사건에 대해 접수일부터 20일 이내에 장해판정위원회 심의를 거쳐 장해심사를 하여야 한다. 다만, 서류보완 및 산재근로자 불출석 등 부득이한 사유로 그 기간 이내에 결정할 수 없으면 10일을 넘지 아니하는 범위에서 그 기간을 연장할 수 있다.

② 통합심사기관장은 제6조에도 불구하고 심사사건에 통합심사대상 장해 외에 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 다른 장해(통합심사대상이 아닌 장해를 말한다. 이하 이 항에서 같다)가 포함되어 있는 경우에는 그 다른 장해를 통합심사대상 장해와 함께 심사하여야 한다. 이 경우 다른 장해를 장해판정위원회에서 심의하기 곤란한 경우에는 개별적으로 자문의사에게 자문할 수 있다.

1. 정형외과나 신경외과에 해당하는 다른 장해

2. 중추신경(뇌, 척수) 손상에 의해 제6조제1항 별표 2에 해당하는 신경·정신계통 장해가 남은 경우로서 여러 증상을 종합하여 장해등급을 판단하여야 하는 경우에 있어서의 다른 장해

③ 통합심사기관에서 장해판정위원회 심의 또는 자문의사의 자문을 거친 경우에는 「보상업무처리규정」 제18조에 따른 의학적 자문 또는 같은 규정 제25조 및 제46조에 따른 자문의사회의 심의를 거친 것으로 본다.  <개정 2021. 7. 26.>

 제14조(심사사건의 회송) 통합심사기관장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 사유를 명시하여 소속기관장에게 심사사건을 회송할 수 있다.

1. 심사의뢰 된 사건이 통합심사 대상이 아닌 경우

2. 심사사건에 대해 2회 이상 장해심사를 위한 출석을 요청하였음에도 신청인이 출석하지 아니하여 심의가 불가능한 경우. 이 경우 소속기관장은 회송 받은 심사사건을 「민원처리에 관한 규정」에 따라 처리하여야 한다.

3. 동일한 사건이 중복하여 심사의뢰 된 경우

4. 신청인이 심사사건의 신청 또는 청구를 철회하는 경우

5. 그 밖에 통합심사기관장이 심사가 불가능하다고 판단하는 경우

       제5장 장해판정위원회

 제15조(구성) ① 제3조에 따른 통합심사기관에 장해상태를 심사하기 위하여 장해판정위원회를 둔다.

② 장해판정위원회는 위원장을 포함한 5명 이상 10명 이내의 위원으로 구성하며, 위원은 「산업재해보상보험법 시행령」(이하 "영"이라 한다) 제42조 및 「요양업무처리규정」 제25조에 따른 자문의사 중에서 통합심사기관장이 지정한다. 이 경우 해당 상병에 대한 진료과목의 전문의 자격을 가진 위원 3명 이상을 포함하되, 별표 2의 2. 통합심사 대상 중 척수손상 및 척추신경근 등 신경손상이 있는 장해에 대해서는 재활의학과 전문의 1명을, 나. 귀의 장해 중 소음성난청에 따른 장해에 대해서는 직업환경의학과 전문의 1명 이상을, 바. 흉복부장기장해 중 비뇨의학과 장해에 대해서는 산재의료전문위원 1명을 해당 진료과목의 전문의에 포함하여 구성할 수 있다.  <개정 2021. 7. 26., 2022. 12. 26.>

③ 장해판정위원회는 심의안건의 특성을 고려하여 정형외과, 신경외과, 정신건강의학과, 이비인후과, 내과, 비뇨의학과, 치과, 안과로 구분하되, 심의건수 및 안건 등을 고려하여 진료과목을 통합하는 등 탄력적으로 구성할 수 있다. 이 경우 해당 상병에 대한 각각의 진료과목 전문의 3명 이상을 포함하여 구성한다.

 제16조(회의 개최) ① 장해판정위원회 심의회의는 주 1회 이상 개최하는 것을 원칙으로 한다.

② 통합심사기관장은 심의건수, 사건의 특성 및 위원의 사정 등을 고려하여 회의 개최 횟수를 조정할 수 있다.

 제17조(회의 운영) ① 통합심사기관장은 심사사건의 종류나 안건 등을 고려하여 장해판정위원회 위원을 지정하여 심의회의를 구성한다.

② 위원장은 회의를 개최할 때마다 회의에 참석한 위원 중에서 호선한다.

③ 심의회의에는 간사 1명을 둔다. 이 경우 간사는 장해심사지원팀장으로 하되, 부득이한 사유로 장해심사지원팀장이 간사를 할 수 없는 경우에는 장해심사지원팀 직원 중 산재의학센터부장 또는 재활보상부장이 지정하는 자로 한다.

 제18조(회의소집 통보) 통합심사기관장은 장해판정위원회 심의회의를 소집하려는 때에는 개최 5일 전까지 일시, 장소를 참석 위원에게 문서 또는 유선, 전자적 방법(문자메시지 전송, 이메일 통지)으로 알려야 한다. 다만, 긴급하게 심의회의를 소집하여야 하는 때에는 회의 개최 전까지 유선 또는 그 밖의 방법으로 알릴 수 있다.

 제19조(회의 진행) ① 위원장은 심의회의에 참석하기로 지정된 해당 상병의 전문의 자격을 가진 위원의 과반수 출석을 포함하여 전체 구성위원의 과반수가 출석한 경우 개회를 선언하고 회의를 진행하며, 출석위원 과반수 찬성으로 의학적 소견을 결정한다.  <개정 2021. 7. 26.>

② 심의회의 시 간사가 심의안건을 설명하되 심사담당자가 배석하여 추가적인 설명을 하거나 질문에 답변할 수 있다.

③ 회의 진행과정에서 사실관계 확인 또는 자료보완이 필요하거나 객관적인 검사가 필요한 경우에는 심사사건을 보류하여야 한다.

④ 장해판정위원회는 심의안건에 대하여 심의를 완료함과 동시에 해산되며, 심의회의가 종료되면 위원장은 폐회를 선언하여야 한다.

 제20조(장해판정위원회의 심의 범위) 장해판정위원회는 심의안건에 대하여 다음 사항을 심의한다.

1. 증상고정 여부 및 계속 치료의 필요성(소속기관에서 영 제43조제3항에 따른 절차에 따라 치료종결 여부를 판단한 경우에는 제외한다)

2. 요양급여의 지급대상이 된 상병과 장해상태의 의학적 인과관계

3. 장해부위에 기존장해가 있었는지 여부와 그 정도

4. 이번 재해로 인한 장해상태와 그 정도

5. 합병증 등 예방관리 대상 여부

6. 간병필요성 여부나 그 정도

7. 그 밖에 의학적인 판단이 필요한 사항

 제21조(위원의 제척·회피) ① 장해판정위원회 위원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당할 경우에는 그 사건의 심의에서 제척된다.

1. 「민법」 제777조에 따른 친족이거나 친족이었던 사람이 그 사건의 당사자인 경우

2. 위원이 그 사건에 관하여 주치의로서 장해진단을 한 경우

② 위원은 그 사건에 관하여 법 제119조에 따른 특별진찰을 실시하였거나 요양담당 주치의였던 경우 그 사건의 심의에 있어 회피할 수 있다.

 제22조(위원으로서의 임무 등) ① 장해판정위원회 위원은 장해상태 확인 및 심의에 있어 제출된 진료기록과 장해진단 내용에 근거하여 의학적인 관점에서 정확하게 확인하여야 한다.

② 장해상태 확인 시 별표 4 장해심사요령 및 청렴이행 준수사항 등을 정확하게 숙지하여 장해심사과정에 대한 불만이 최소화되고 투명하고 신뢰받을 수 있는 장해판정이 이루어질 수 있도록 노력하여야 한다.

③ 장해판정과 관련하여 직무상 알게 된 정보를 누설하여서는 아니되고 본인 또는 특정인의 이익에 활용되지 않도록 하여야 하며, 금품·향응이나 부당한 이익 제공을 요구하거나 제공받지 않도록 하여야 한다.

 제23조 삭제  <2016. 9. 1.>

       제6장 심사결과 통보

 제24조(심의회의 결과 통보) ① 통합심사기관장은 장해판정위원회 심의회의가 끝나면 5일 이내에 그 심사결과를 소속기관장에게 통보하여야 한다.

② 심사결과는 심사의뢰 부위에 대한 장해상태와 장해등급을 각각 기재하여 통보하여야 한다.

       제7장 보칙

 제25조(통합심사에 관한 기록의 관리방법 등) 통합심사에 있어 심사의뢰, 심사과정 및 심사결과 통보 등은 보험급여의 지급업무를 처리하는 전산시스템으로 기록·관리하여야 한다.

 제26조(수당의 지급 등) 장해판정위원회 심의회의에 참석한 위원에 대해서는 예산의 범위 내에서 수당을 지급할 수 있다.

 제27조(비밀의 준수) 장해판정위원회에 출석한 위원, 심사담당자는 심사사건과 관련하여 직무상 알게 된 비밀을 누설하여서는 아니된다.

 제28조(발언내용 등의 비공개) ① 장해판정위원회에 위원이 발언한 내용이나 그 밖에 장해판정에 공정성을 해할 우려가 있다고 인정되는 다음 각 호의 사항은 공개하지 아니한다.

1. 장해판정위원회 회의에서 발언한 내용 또는 발언한 내용이 기재된 문서

2. 장해판정위원회에 참석할 위원의 명단

3. 그 밖에 공개될 경우 판정에 공정성을 해할 우려가 있다고 인정되는 사항

② 장해판정위원회의 심사결과는 해당 심사사건을 의뢰한 소속기관장이 장해판정에 대한 결정을 하기 전까지는 공개하지 아니한다.

③ 소속기관장은 장해판정위원회의 심사소견서를 공개할 경우에는 해당 장해판정위원의 인적사항이 공개되지 않도록 하여야 한다.

 제29조(소속기관장과의 협조 등) ① 통합심사기관장은 장해심사를 위해 필요하다고 인정되는 경우에 소속기관장에게 사실관계 확인 또는 관련자료 제출을 요청하거나 법 제119조에 따른 특별진찰을 요구할 수 있다.

② 소속기관장은 제1항에 따른 협조요청이 있는 때에는 다른 업무에 우선하여 필요한 조치를 하여야 한다.

 제30조(통지 등) 제9조 또는 제12조에 따른 통지에 있어 산재근로자가 「보상업무처리규정」 제9조의2에 따른 대리인을 선임한 경우에는 그 대리인에게 통지하여야 한다.


부칙  부      칙 <제859호,  2015.1.28.>

제1조(시행일) 이 규정은 2015년 2월 26일부터 시행한다.

제2조(다른 규정 및 지침과의 관계) 장해상태에 대한 확인 및 심사에 관해서는 다른 규정 및 지침이 이 규정과 다른 경우에도 이 규정에 따른다.

부칙  부      칙 <제960호,  2016.9.1.>

 이 규정은 2016년 9월 1일부터 시행한다.

부칙  부      칙 <제994호,  2017.1.23.>

 이 규정은 2017년 1월 23일부터 시행한다.

부칙  부      칙 <제1042호,  2017.12.21.>

 이 규정은 2018년 1월 1일부터 시행한다.

부칙  부      칙 <제1098호,  2018.11.30.>

제1조(시행일) 이 규정은 2019년 1월 1일부터 시행한다.

제2조(통합심사 대상 개정에 따른 경과조치) 부칙 제1조에 따른 시행일에 불구하고 별표 2의 2에 해당하는 장해 중 눈(안과), 입(치과), 흉복부장기(내과, 비뇨의학과)장해의 통합심사 대상 확대관련 개정 시행일은 ’19년 상반기 정기 전보일로 한다.

부칙  부      칙 <제1278호,  2021.7.26.>

제1조(시행일) 이 규정은 2021년 7월 26일부터 시행한다.

제2조(통합심사 대상에 관한 적용례) 별표 2의 개정규정은 이 규정 시행 이후 통합심사 의뢰되는 사건부터 적용한다.

부칙  부      칙 <제1355호,  2022.12.26.>

제1조(시행일) 이 규정은 2023년 1월 1일부터 시행한다. 다만, 별표 1의 개정 규정은 ’23년 상반기 정기 전보일부터 시행한다.

제2조(관할의 조정에 관한 적용례) 제3조의2제2항 및 제3항의 개정규정은 이 규정 시행 이후 통합심사 의뢰되는 사건부터 적용한다.